受精卵取り違え問題

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先週、体外受精の受精卵を取り違えて
移植していた事件が報道されていました。


当然中絶した女性の体は傷つくし
記憶にはいつまでも残り心は癒されません。

謝り方やその後のケアもしっかりしないといけません。
心の傷は体や物と違って放っておくと深くなります。


まだ間違わないようにするためのシステムは
個々の病院に任されているようです。

コトの重大さははかりしれないので
一刻も早く間違わないシステム、ガイドライン、
法律が作成されなければならないということです。


その例として電化製品や自動車メーカーの生産ライン。

1つ不良が出れば何億円も損害がでるレベルなので
無視できません。
そんな時企業は速攻動きます


間違いを正すために人の正確さには頼れません。
2人でも3人でも10人でチェックしても間違うものは間違うのです。

間違わないためのシステムが必要となるわけです。
(ちなみに職人の世界とは違います。)
(また、あくまで最低限間違わないためのシステムのことで
規則や法律でのがんじがらめがよいと言っているわけではありません。)


例えば
製品で右と左で似たような部品を組み付けるとき
文字の識別だけで組付けていると間違います。
そこで右の部品を左につけても組み付かない形にするということです。

または工程そのものを変える必要もあるでしょう。


今回の事件の場合受精卵の入ったシャーレを間違えたようですが
もし文字で識別したとしても間違えはなくなりません。

間違えようがないシステムが必要になるわけです。

しかし明らかにミスや問題が予測できたことだとしても
規則や法律って犠牲者がでないと作られないのでしょうか?

犠牲者が複数出てもなかなかできないように思えます。
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